Contribución del Eclecticismo estratégico a la terapia breve

7. Las intervenciones se basan en la observación de qué pasa en los sistemas humanos de interacción cómo continuar y mantener el problema y cómo pueden ser alterados efectiva y eficientemente. Como se señala anteriormente es vital la información disponible sobre el problema para generar una solución satisfactoria, las intervenciones se orientan en dos ámbitos, impidiendo que el cliente o las personas que lo rodean apliquen el comportamiento mantenedor, o rectificando la opinión del cliente acerca del enfoque que éste otorga al problema, de modo que ya no le perturbe. (Fisch, Weakland & Segal, 1984)

Las premisas básicas de este modelo orientado a la resolución de problemas se pueden sintetizar en los siguientes supuestos de la práctica clínica que se desempeña en el Centro de especialistas en Intervención Estratégica” (Pesqueira et al., 2005.):

•  Los problemas se generan en la interacción, son el resultado de un intento de adaptación a una variación en el diario vivir, la cual es significada como dificultad.
•  La “solución” es parte del problema. “Más de lo mismo” lo mantiene como un círculo vicioso.
•  El objetivo de la terapia es interrumpir ese círculo vicioso.
•  Los problemas y sus soluciones se muestran en la interacción.
•  La presentación del cliente, más que la orientación teórica del terapeuta es la que determina la meta de la psicoterapia, el contenido de la conversación y las estrategias de intervención.Bases empíricas: Efectividad en psicoterapiaLa investigación sobre la aplicación teórica y práctica de la psicoterapia y sus resultados, entrega las bases para la práctica clínica; cobrando relevancia a partir de la comprobación empírica de su aporte en la mejora de los pacientes que reciben psicoterapias, con una eficacia mayor que el placebo y el no tratamiento (Lambert, Berguin & Garfield, 2004; Wampold, 2001). Este campo investiga la psicoterapia en sí misma pero desde diversas vías, buscando entender los factores que generan el progreso en los pacientes. Así, en un comienzo la investigación se orientó en la búsqueda de diferencias entre los diversos tipos de psicoterapia, obteniendo como resultado la absoluta ausencia de tales diferencias. (Miller, Duncan & Hubble, 2000).

  Posteriormente se levantaron posturas críticas a este hallazgo aludiendo a que la equivalencia entre las distintas intervenciones psicoterapéuticas obedecía a un problema metodológico, (Czogalik, 1990 en Krause, 2005) Esto condujo a diversas líneas de investigación dos de las cuales fundamentan empíricamente la práctica de los clínicos formados en el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica: Los tratamientos empíricamente validados y la investigación de factores comunes.

  La primera considera que debido a las características de la muestra, ciertas intervenciones consideradas mayormente efectivas para el tratamiento de cuadros específicos, podrían desaparecer frente a la amplia conclusión de uniformidad (Cristoph, 1997, en Wampold 2001), generándose entonces, estudios que relacionan el tipo de tratamiento con el tipo de problema y estableciendo listas de tratamientos con apoyo empírico. Las críticas a esta línea sugieren que al considerar como mejoría la reducción de síntomas, no incluye una concepción más amplia y compleja de cambio (Chambless, 1998 en Krause, Arístegui y de La Parra, 2002). Así mismo se plantea que no se considera las diferencias en entrenamiento de los profesionales ni el manejo de variables en la relación terapéutica, por lo que si bien esto puede ser interpretado como un hecho que refleje la especificidad de la técnica, también puede ser que refleje más las habilidades clínicas del terapeuta y no del tipo de intervención (Miller et. al., 2000).

  La segunda de estas líneas es la investigación sobre variables inespecíficas o “factores comunes” (Miller et. al., 2000, Wampold, 2001), que buscan determinar los aspectos de la terapia o extraterapéuticos que generan el cambio en los distintos tipos de terapia. A continuación se desarrollarán brevemente ambas líneas.

  Tratamientos empíricamente validados

  Los esfuerzos en la línea de desarrollar los tratamientos empíricamente validados han sido desarrolados por la American Psichological Association (APA) en vista de incrementar la especificación de la técnica; para ello se han desarrollado manuales, operacionalizado conceptos, establecido secuencias sesión a sesión y aplicado escalas para determinar el grado de eficacia de determinadas estrategias. (Op Cit.)

  En términos de efectividad de los tratamientos, se ha encontrado poca o ninguna evidencia del beneficio del uso de manuales para el entrenamiento. Tampoco existe preponderancia en los tratamientos exceptuando las técnicas conductuales cognitivas para trastornos de ansiedad y desórdenes sexuales (Miller et. al., 2000).

  Por otra parte autores como Lambert, Bergin y Garfield (2004) sostienen la importancia de continuar mejorando las metodologías de investigación, debido a la presión que ejercen las empresas administradoras de salud en cuanto al reembolso, pues ellos, privilegian tratamientos empíricamente validados y estandarizados. También señalan la importancia de identificar los tratamientos más efectivos para cuadros específicos generando criterios de especificidad.

  Actualmente el comité de ciencia y práctica de la APA está abocada en generar un acercamiento entre la investigación y la práctica a fin de generar estándares para la práctica y listar los tratamientos validados empíricamente, a fin de informar a los practicantes y al público en general de los avances en el campo de la investigación; sin embargo el establecer una lista de tratamientos empíricamente validados no garantiza efectividad, está comprobado que la efectividad del tratamiento dependen mucho más de las características del paciente y del terapeuta que de la validez del tratamiento.(Op Cit).

  Cuando existen problemáticas para las que la literatura ofrece tratamientos específicos y validados empíricamente, la selección documentada de estas técnicas se relaciona con resultados positivos de la psicoterapia. Sin embargo hay autores que sostienen que por sobre todo, la aceptación del cliente de determinada técnica o contenido introducido por el terapeuta, la visión de que esto puede ayudar es más predictivo de éxito y que, por el contrario, la selección de una adecuada técnica sin la aceptación del cliente es inútil (Duncan et. al. 1992).

  Una de las principales razones de realizar investigación que valide los tratamientos consiste en aumentar la maximización del costo-eficacia de los tratamientos, sin embargo, es importante no dejarse caer en la primacía de la ganancia, sino velar por la mantención de los estándares de calidad poniendo el rigor científico al servicio de incrementar las habilidades de los practicantes, a fin de entregar procedimientos adecuados a la demanda de los individuos. La evidencia a encontrado que la tendencia a acortar los tratamientos está empíricamente fundamentada, sin embargo es importante señalar que un 50% de los pacientes no se beneficiarán de un tratamiento menor a 20 sesiones, al mismo tiempo señala que en pacientes que presentan más dificultades la terapia toma más tiempo en arrojar resultados. (Lambert, Bergin y Garfield, 2004)

  Los tratamientos empíricamente validados implican establecer en un diseño empírico la eficacia de los tratamientos (Hirsch, 2006), es decir cuánto mayor es el efecto específico de un tratamiento en relación al placebo o no tratamiento en determinado diseño; sin embargo, el traducir estos hallazgos como directrices para la práctica clínica implica dificultades de orden metodológico y en la práctica clínica que es necesario considerar.

  El problema metodológico está ampliamente desarrollado por Wampold (2001), en tanto cuestiona la validez de estos diseños basados en los modelos médicos de validación de tratamientos que analogan un tratamiento psicoterapéutico con un remedio farmacológico, es decir, se busca aislar la variable de modo tal que se obtenga el efecto específico de dicho tratamiento= “remedio”. Así el sacar conclusiones a para la práctica clínica en la que se restrinja la práctica psicoterapéutica la aplicación de estos tratamientos en cualquier tipo de población es de alto riesgo, pues puede terminar destruyendo la utilidad de un tratamiento, pues dichas conclusiones no han sido obtenidas desde un diseño que incorpore la naturaleza de la práctica clínica. Este autor sostiene que la evidencia fortalece la adopción de diseños que rescatan las bases del beneficio en psicoterapia y que por lo tanto incluyen el estudio de los efectos generales, o factores comunes. A cambio sugiere sumar los esfuerzos en especificar los efectos generales o factores comunes y los aspectos de la varianza que permanecen inexplicados.

  Desde el punto de vista de la aplicación clínica, Hugo Hirsch (2006) cuestiona la aplicabilidad de los modelo de tratamiento empíricamente validados que se obtienen de la operacionalización requerida por los diseños experimentales, a los distintos contextos de práctica clínica, en donde existen una gran complejidad de variables intervinientes que aumentan la variabilidad de los cuadros clínicos, lo que inmediatamente cuestiona la aplicabilidad de estos tratamientos. Es importante que la práctica basada en la evidencia incluya problemas como la eficiencia de un tratamiento validado al momento de aplicarse en una modalidad clínica determinada.

  La investigación que a continuado la línea de los factores comunes, abre nuevas posibilidades para producir práctica basada en la evidencia que no signifique la aplicación de un manual estándar para la gran variedad de problemas psicológicos y cuadros clínicos.

  Factores comunes

  A partir de la falta de soporte empírico que explicase la magnitud del cambio atribuible al aporte de las técnicas y modelos, surgió la necesidad de investigar factores “inespecíficos”, es decir no atribuibles al tratamiento y comunes a diversos abordajes de psicoterapia, lo que hoy se conoce como “factores comunes” (Miller et. al., 2000, Wampold, 2001). Otra manera de comprender los factores comunes es considerándolos auxiliares a cualquier tratamiento y que aluden fundamentalmente a factores interpersonales y sociales asociados a la terapia; esta mirada enfatiza el contexto terapéutico y la alianza. Una tercera mirada y más tardía incluye aspectos que influyen en los resultados del tratamiento pero que no son atribuibles a las actividades terapéuticas ni al contexto interpersonal-social, por lo que incluye, posteriormente, las expectativas del cliente. (Wampold, 2001).

  Para dar coherencia a esta mirada, Grencavage y Norcross, (1990 en Wampold, 2001), hacen una revisión donde sugieren aspectos que diferencian a los distintos abordajes teóricos y aspectos que les serían comunes relevando 5 áreas: características del cliente, calidad terapéutica, proceso de cambio, estructuras de la situación terapéutica y elementos de la relación. En la revisión realizada por Krause et. al. (2002) sobre los factores comunes, incluye función del terapeuta, forma de interacción y su organización; también se agrega el potencial de autoayuda del cliente (Tallman & Bohart, 2000).

  Basado en un estricto estudio estadístico que incluye variados estudios sobre los resultados en psicoterapia, Lambert propone cuatro factores terapéuticos generales, los cuales tienen distinta proporción en su aporte al logro de resultados en psicoterapia, siendo estos: factores del cliente y extraterapéuticos (40%), factores de la relación terapéutica (30%), expectativas y efecto placebo (15%) y factores asociados a modelos y técnicas (15%) (Miller et. al., 2000). A partir de estos resultados se sugiere un cierto equilibrio en el grado de participación de clientes y terapeutas en el proceso de cambio (Krause, 2005); también se ha orientado una parte de la investigación a operacionalizar estos factores estudiándolos y estableciendo su contribución al cambio aisladamente (Beautler, Moleiro & Talebi, 2002; Farber & Lane, 2002, Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002; Klein, Stone, Hicks & Pritchard, 2003; Clarking & Kennet, 2004; Beautler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble & Wong, 2004 ).

  Otra vía de especificación de dichos factores es la propuesta por Wampold (2001) en la que sugiere tomar los factores comunes de manera conjunta, sin aislarlos para su estudio, sino entendiéndolos como las condiciones generales de la situación terapéutica. Para comprender los aspectos generales de la terapia, Wampold utiliza una comprensión teórica de los factores comunes desarrollada por Jerome Frank (1991 en Wampold, 2001) que explica en tres componentes comunes a toda psicoterapia y que explican el cambio: a) una relación emocionalmente cargada en donde se deposita la confianza del cliente en un terapeuta que entrega la ayuda, b) un contexto de ayuda en donde el cliente cree que el profesional le puede ayudar y le entrega la confianza de trabajar en pos de su interés, c) existe un esquema fundamentado racionalmente que posee una explicación a los síntomas del cliente y que sugiere un procedimiento específico para resolverlos; este esquema racional debe ser aceptado por terapeuta y cliente; sólo esta atribución le da el carácter de cura a dichos procedimientos. Este autor especifica elementos que corresponderían a “un ritual de cura” que se instituye entre paciente y terapeuta cuando le atribuyen la condición de sanación a dichos procedimientos y que presenta determinadas características. La investigación revela la importancia de la contribución de aspectos no propios de la teoría o técnica en psicoterapia, destacando aspectos como el ajustar el tratamiento a las variables del paciente en pos de potenciar la alianza terapéutica y por lo tanto incrementar la efectividad de la psicoterapia.

  Propuesta de integración: Eclecticismo estratégico

  En psicoterapia ha existido la creciente tendencia a combinar distintos abordajes psicoterapéuticos (Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Prochaska & DiClemente, 1982; Lambert, Gardfield y Bergin, 2004; Norcross y Prochaska, 2002). Esta tendencia es conocida como eclecticismo o Integración, siendo un movimiento que refleja una evolución de la psicoterapia y una respuesta a la creciente cantidad de modelos psicoterapéuticos disponibles (Fernández Álvarez, 1992).

  El eclecticismo, etimológicamente, significa la selección de lo mejor de cada teoría (Feixas y Miró, 1993); la opción ecléctica busca la combinación de distintas modalidades de psicoterapia a nivel técnico; es generalmente ateórico y selecciona las técnicas en base a la efectividad e independientemente de sus bases teóricas (Beautler, en Duncan et al, 1992). Sin embargo, existen distintas maneras de practicar el eclecticismo que Feixas y Miró (1993) distinguen así:

  • Eclecticismo intuitivo ateórico: Utiliza procedimientos y técnicas específicas sin una unidad conceptual determinada, esto implica el uso de técnicas que incluyan conceptos de cambio muchas veces contradictorios; generalmente está basada en la experiencia y en a disponibilidad de aplicación de técnicas por parte de los terapeutas. A Juicio de los autores presenta problemas a nivel teórico y científicos.

  • Eclecticismo técnico: La selección de técnicas proviene de orígenes diversos y obedece a criterios pragmáticos o teóricos, sin necesidad de que exista congruencia a nivel teórico explicativo o epistemológico. Ejemplos de este tipo de trabajo es la propuesta multimodal de Arnold Lazarus o la selección sistemática de tratamiento de Larry Beautler.

  Eclecticismo sintético o integración teórica: busca integrar la conceptualización en base a distintas teorías, puede ocurrir por medio de la reformulación de una teoría en términos de otra o la articulación de elementos teóricos compatibles. Ejemplo de ello es el trabajo desarrollado por Prochaska y DiClemtente (1982) u Opazo (1992).

  Otras clasificaciones como la propuesta por Duncan, Solovey y Rusk (1992), ellos especifican dos tendencia, el eclecticismo, refiriéndose con ello al eclecticismo técnico y la integración que la entienden como a la integración teórica o eclecticismo sintético.

  En esta distinción las bases descritas del modelo de práctica clínica desarrollado por el centro de especialistas en Intervención Estratégica, se familiarizan con la opción integradora del eclecticismo técnico e incluye ciertas características específicas en la selección de modelos y técnicas conceptualizadas en otras propuestas integradoras como la de James Prochaska.

  En un punto intermedio entre ambas tendencias (integración teórica y eclecticismo técnico) se ubica la propuesta integradora del eclecticismo estratégico.

  El eclecticismo estratégico es una propuesta desarrollada por Bárbara Held (1984 en Duncan et al, 1992) que considera las ventajas de combinar el modelo de MRI con otros modelos psicoterapéuticos. Esta mirada propone el uso de las intervenciones minimizadoras de la resistencia del MRI en combinación con las directrices de otros modelos terapéuticos, mejorando de este modo la efectividad de dichas directrices (Op Cit).

  Held (1986 en Duncan et al, 1992) comprende que el modelo del MRI es un modelo de resolución de problemas, relativamente vacío de contenidos específicos respecto de los problemas psicológicos y que, por lo tanto, permite el uso de otros abordajes teóricos, a nivel explicativo, siempre que su adopción esté al servicio de fines estratégicos, es decir, orientados a objetivos específicos previamente establecidos que busquen romper el sistema de interacciones que mantiene el problema.

  Para comprender mejor esta propuesta Held (1991, en Duncan et al, 1992) establece la distinción de los procesos y los contenidos en psicoterapia. Los procesos son las acciones y comportamientos que el terapeuta realiza para promover el cambio y desarrollar habilidades de enfrentamiento en los clientes, responde a la pregunta de cómo cambia la gente. En la distinción de proceso, Held incluye la noción de procesos de cambio de Prochaska quien los explica como las actividades abiertas y encubiertas que la gente realiza para alterar tanto afectos como pensamientos, conductas, o relaciones, en lo relativo a un problema particular o un patrón de vida más general. Los procesos de cambio son utilizados dentro de la psicoterapia, sin psicoterapia, y entre sesiones de terapia. Estos procesos fueron derivados teóricamente de un análisis comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska, 1979 en Prochaska y Di Clemente, 1999).

  Los contenidos, en cambio, identifican el objeto del cambio, involucrando aspectos del cliente o su comportamiento que el terapeuta define como foco de intervención; en términos formales, entrega nociones sobre la causa del problema o de contextos explicativos y sus efectos; habitualmente estas respuestas se asocian a los constructos teóricos que ofrecen un componente explicativo invariante de los problemas del cliente.

  A partir de esta distinción Held, comprende que el MRI es un modelo de formación y mantenimiento de problemas; por lo que no presenta una particular visión teórica de la causa de los problemas o por qué se presentan soluciones redundantes; sugiere que los procesos interaccionales asociados al problema son el problema mismo. De este modo es posible incluir contenidos de la terapia asociados al foco del problema que sean provenientes de otros marcos teóricos, siempre y cuando introduzcan modificaciones en el proceso interactivo mantenedor del problema.

  En este sentido la diferencia del eclecticismo estratégico de otras formas de eclecticismo consiste en que la selección de técnicas y contenidos específicos considera, además de la validación empírica, la síntesis ideosincrática co- construida del punto de vista del paciente y del terapeuta. En este sentido, enfatiza la visión del paciente obtenida a través de la queja, ubicándola por sobre la predilección del terapeuta, a la hora de diseñar los contenidos y técnicas de un tratamiento.

  La queja del paciente expresa de manera más o menos explícita y condensada su teoría informal sobre el cambio, es decir una mirada subjetiva sobre el contenido del problema; en otros enfoques la visión teórica formal del terapeuta es jerárquicamente superior que la del paciente, por lo que estructura el problema y refiere los criterios de mejoría. En la mirada de eclecticismo estratégico se seleccionan las técnicas, métodos y explicaciones que son congruentes con la teoría informal del cliente, es decir su visión subjetiva de los aspectos que debieran incluirse en una conversación terapéutica y que se relacionan con la expectativa de cambio. De la misma manera, las metas del tratamiento se establecerán de manera congruente con la construcción original del cliente.

  Así el eclecticismo estratégico se distancia del eclecticismo intuitivo en cuanto la selección no se encuentra exclusivamente en manos de la visión del terapeuta, sino posee criterios específicos y bases empíricas para realizar la selección; al mismo tiempo se distancia un paso del eclecticismo técnico, pues si bien realiza selección de técnicas empíricamente fundamentadas, pone en un nivel jerárquico superior la visión subjetiva del cliente que en co-construcción con la propuesta de estrategia realizada por el terapeuta orienta la selección de técnicas y modelos explicativos atingentes.

  Propuesta explicativa del modelo de atención de la formación de Especialistas en Intervención Estratégica

  El modelo que describiré a continuación sugiere una serie de procesos, entendidos como acciones que se realizan durante la terapia para conseguir el cambio, estos procesos están orientados por la propuesta de resolución de problemas del enfoque estratégico y sirven para poder comprender la teoría informal del cliente a fin propender a la efectividad de la terapia.

  Este modelo atribuye gran importancia a la presentación del problema del paciente, a fin de entender su postura, los criterios de éxito y los cimientos que permiten conocer las variables mantenedoras del problema. Dada estas características, este modelo podría clasificarse dentro de lo que Pinsof llama modelos centrados en el problema (1995 en Wendel, Gouze & Lake, 2005)

  Además este modelo busca ajustar los procesos y los contenidos de la terapia a la postura del cliente y su teoría implícita de cambio; para esto considera fundamentalmente dos aspectos: a) las variables de la relación terapéutica, y b) la operacionalización de los factores comunes (Duncan et al.1992).

  Las variables de la relación son consideradas el contexto en el que se anida la selección de procesos de cambio a desarrollar con un paciente. Según Norcross (2002) las variables de la relación son la capacidad de manejar la resistencia, capacidad de ver los recursos de las personas, capacidad para reparar las rupturas de la alianza y la capacidad del terapeuta de hablar de “nosotros”. Considerar estas variables permite ajustar la relación terapéutica de modo que se logre una adecuada alianza de trabajo (Santibáñez, 2003).

  Entenderemos por alianza en psicoterapia a la calidad y fuerza de la relación colaborativa entre el terapeuta y el paciente (Norcross 2002); la consecución de un adecuada alianza terapéutica o de trabajo es uno de los mayores predictores de éxito terapéutico (Wampold, 2001). Esto significa la experiencia del cliente de estar aliado con la persona del terapeuta, el ritual de la terapia y las metas del proceso terapéutico es no solo estadística sino, clínicamente significativa para obtener resultado efectivos en psicoterapia. Para que ello ocurra el terapeuta ha de evaluar tempranamente el estado de la alianza y responder flexiblemente a los requerimientos del cliente en pos de mejorar la alianza (Horvath y Bedi, 2002).

  La operacionalización de los factores comunes es otro de los aspectos a considerar que aportan directrices para distinguir los procesos de cambio a desarrollar y seleccionar los contenidos de cambio, de modo que se ajuste el background teórico, práctico y empírico que posee el terapeuta a los requerimientos del consultante. Dicha operacionalización de los factores comunes guía la selección del repertorio de acciones posibles del terapeuta por medio de la evaluación y especificación para cada caso. Esto requiere de herramientas que permitan la operacionalización de estos factores; esta es una de las áreas de las que se ocupa la investigación actualmente (Krause, 2005), sin embargo ya existen desarrollos que permiten a la clínica facilitar esta tarea, una de las herramientas que utiliza el modelo de atención es el modelo de etapas de cambio de Prochaska, (2000).

  Este autor estudió minuciosamente los procesos de cambio utilizados en diversos enfoques teóricos y, a partir de esto, elaboró una teoría general de cambio en la que distingue los distintos procesos de cambio y sus respectivas técnicas (Prochaska y Norcross, 1982). Al estudiar el cambio como proceso en sí, de manera transversal a las explicaciones teóricas de las distintas escuelas, elabora un desarrollo teórico que explica cómo se da el cambio en las personas y consecuentemente desarrolla una propuesta de acción terapéutica que facilita la operacionalización de los factores comunes (Prochaska y Norcross, 2002). Esta propuesta sugiere que el cambio es un proceso que se da naturalmente en las personas como una progresión a lo largo de 6 etapas que tienen como meta el cambio comportamental. Según las describen Prochaska, Norcross y Diclemente (1994) las etapas son:

  • Precontemplación: Etapa en que las personas no ven su problema, hay negación y si existe una dificultad la atribuyen a otros.
  • Contemplación: Reconocen que hay un problema y piensan seriamente en resolverlo, tratan de entender lo que les pasa y pueden presentar planes indefinidos para cambiar; sin embargo, no realizan dichas acciones por ambivalencia frente al cambio y temor al fracaso.
  • Preparación: Hay mayor interés en las solución del problema y existe un plan ya definido, sin embargo aún puede existir ambivalencia para enfrentar el cambio.
  • Acción: Aquí las personas modifican abiertamente su comportamiento, utilizan tiempo y energía en desarrollar acciones que generen un cambio.
  • Mantención: En esta fase se busca consolidar las ganancias de lo obtenido; pero el cambio no ha finalizado con la consecución de logros, es importante sostenerlos en el tiempo y prevenir caídas
  • Terminación: Ya no existe tentación o amenaza para el cambio logrado, hay confianza de no recaer, sin embargo no todo tipo de problemas pueden llegar a esta etapa.Al elaborar estas distinciones se establece una metodología de ajuste del trabajo del terapeuta para cuidar la alianza terapéutica y desarrollar procesos

  • de cambio atingentes al momento particular de cada cliente. De este modo Prochaska, propone los distintos procesos de cambio adecuados para cada etapa que permitan la progresión del cambio en un cliente determinado, lo que entrega una herramienta muy útil que sugiere como ajustar nuestros tratamientos a las personas y que cuestiona la pretensión de tener tratamientos homogeneizados por cuadros clínicos que no consideren la variabilidad de cada individuo en su particular proceso de cambio (Prochaska, 2000; Prochaska y Norcross, 2002).

    En el modelo de atención clínica desarrollado por el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica, se utilizan estas variables y se organizan en una propuesta de trabajo general basada en el enfoque estratégico. Para ilustrar cómo se integran en la práctica agruparé las acciones terapéuticas, desarrolladas en el modelo de atención, en 5 fases del tratamiento, en cada una se describirán acciones del cliente y el terapeuta; para facilitar su exposición desarrollaré los distintos procedimientos a la luz de un caso clínico.

    Fase 1: Presentación del problema e identificación

    Esta fase se inicia con los primeros acercamientos a la consulta y las primeras sesiones, aquí se utilizan las diversas estrategias del enfoque estratégico con el objetivo de obtener la mayor cantidad de información posible sobre la postura del cliente frente al problema y el sistema de significados que contextualizan el problema por el que consulta. Para esto se recolecta y selecciona información por medio de la utilización de fichas de registro de preentrevista y primera entrevista (Hirsch y Rosarios, 1987). Por su parte el paciente aporta la “queja” que consiste en las primeras verbalizaciones en las que describe su problema y que rescatan su visión idiosincrásica del problema y significados subyacentes, pero de una manera condensada, que para ser comprendida es necesario descomponerla en las distintas preguntas que ocurren durante la entrevista clínica. Sin embargo, estas primeras frases son un registro valioso pues resguardan prácticamente intacta la visión inicial del paciente por la que consultó y que nos permite ir cotejando a lo largo del proceso, el ajuste de los procedimientos con la teoría informal del cliente.

    Jorge tiene 48 años1, es director de cine de origen eslavo y vino a Chile por razones de asilo político hace más de 20 años, tiene una hija de 21 años y está casado desde hace 25 años. Consulta por la reciente separación con su esposa a propósito de la revelación de una infidelidad de él. En su queja refiere “Tengo la sensación de que he perdido mi centro emocional, siento que por ello

    1 El uso de los datos de este consultante cuentan con su autorización para los fines de este trabajo de acreditación, sin embargo, los datos personales del consultante han sido modificados para resguardar su identidad.

    estoy dañando a otra gente (esposa e hija), la mujer con la que estoy se va a Venezuela se me tambalea todo y no me siento estable en lo que siento o necesito”. Presenta mucha angustia y culpa frente a lo sucedido. Espera de la ayuda psicológica poder adquirir una perspectiva nueva para afrontar la situación e integrarse de modo de saber qué quiere.

    A partir de estos datos ya pueden identificarse algunas características del consultante, podemos decir que se encuentra en un momento de crisis y que espera que la ayuda que reciba incremente su controlabilidad de la situación, sin embargo al preguntarle concretamente, él ve la ayuda psicológica como “adquirir una perspectiva”, por lo que podemos predecir que espera un terapeuta que no le diga qué hacer para enfrentar la crisis, sino que entable un diálogo menos directivo y desde una posición de poder más igualitaria. De la misma manera podemos decir que tiene algún grado de conciencia de que su problemática es un problema de perspectivas y es eso lo que está dispuesto a cambiar.

    En términos de la etapa de cambio Jorge consulta en la fase de contemplación de su proceso de cambio “siento ansiedad por miedo a la rutina, en todo este tiempo nunca he dejado de pensar que mi familia merece una segunda oportunidad, pero se me fue el salvavidas (la nueva relación que había comenzado); necesito claridad para sentir estabilidad, saber qué deseo…se me ha tambaleado todo, no me siento estable en lo que siento o necesito”. Hay un reconocimiento de la necesidad de cambio personal y del problema que significa el no resolver su situación de pareja, tanto para sí mismo, su familia y lograr aceptar la distancia impuesta por la ruptura de la nueva relación que había iniciado. Si bien reconoce que existe una imperiosa necesidad de definir su condición familiar y de pareja, no puede hacerlo, pues no entiende lo que siente y experimenta mucha ambivalencia entre querer salir de la rutina y los problemas de pareja arrastrados por años en su vida familiar ( “los problemas de pareja comenzaron cuando nació mi hija” ), querer iniciar una nueva vida, que quedó truncada por el término de una relación, de la cual también asume haber puesto mucha presión “Empecé a perder el control en el proceso de seducción, la saturé, la ahogué, me dijo obsesivo” y querer remirar su relación de pareja junto a su señora y vivir el duelo del término de su relación extramarital.

    Dadas las características de esta etapa, las acciones terapéuticas deben orientarse a ayudarle a mirarse a sí mismo, sus valores, su proyecto de vida proyectado hacia el futuro; disminuir la deseabilidad de el mantenerse indeciso y empoderar su capacidad de elegir aumentando el repertorio de alternativas, de cuerdo a lo que vaya en sintonía consigo mismo.

    La identificación temprana de las variables del paciente (sus características personales, expectativas, recursos, etapa de cambio), permiten que desde los comienzos las actividades del terapeuta que considera estas variables se articulen de un modo que potencie la alianza terapéutica, ajuste sus intervenciones y primeros interrogatorios al estilo y requerimientos de cambio del paciente y disminuya la probabilidad de error.

    En las primeras sesiones tuve la tentación de dejar de lado la ambivalencia del paciente e intentar disminuir su ansiedad ofreciendo acciones terapéuticas más directivas respecto de resolver su situación familiar, con intervenciones orientadas a la acción en la que resolviera dónde vivir, decidir estar un tiempo sólo, o recomendar terapia de pareja. Ante la duda, y afortunadamente, presenté el caso a supervisión; entonces me hicieron tomar conciencia de la etapa de cambio del consultante y comprender que tomar dichas acciones directivas, cuando sus necesidades se encuentran en momentos previos del cambio orientados a la reflexión, hubieran producido una significativa pérdida de maniobrabilidad terapéutica. Además se corría el riesgo de incrementar reactancia del paciente pues eran disonantes con el grado de directividad que se podía desprender de sus expectativas del terapeuta “qué me de una perspectiva”.

    Fase 2: Co-construcción de un problema trabajable.

    Por medio del diálogo en sesión, se va identificando los patrones de interacción que mantienen el problema y se llevan a una descripción del problema que ofrezca alternativas de solución accesibles y aceptables tanto para el cliente como para el terapeuta.

    En este espacio es importante mantener la posibilidad de maniobra del terapeuta en cuanto ofrece definiciones de problema y sus consecuentes alternativas de solución que se encuentren relativamente disponibles dentro de su repertorio de posibles acciones. Por otra parte, en esta construcción de problema se juegan aspectos centrales de la relación terapéutica, en donde el paciente percibe al terapeuta como empático, validador, genuino y responsivo o no. En la medida que las acciones de dirección de la sesión del terapeuta y los contenidos incluyan lo que el paciente trae en su relato, variables de contexto, recursos, teorías de cambio implícitas, etc., se estará constituyendo una adecuada alianza terapéutica y se ofrecerá una propuesta de trabajo que tenga sentido para el consultante.

    En el caso de Jorge, aparece como relevante la importancia de las crisis vitales de mediana edad, pues da inicio a su relato diciendo: ”todo comenzó cuando cumplí 45 y comencé a angustiarme porque se me acababa la vida” a pesar de mi interés por orientar mis preguntas hacia el tiempo presente él me manifiesta la necesidad de relatar su historia para que yo entienda su problema, su llegada a Chile, su infancia. Construir un problema trabajable, en este caso, requería una formulación que lo ayudara a afrontar la crisis y que incluyera al menos algunos aspectos de su historia, pues él consideraba que mostrarme de dónde viene me ayudaría a ayudarlo a lograr ese cambio de perspectiva que venía a buscar, como si revisar de dónde ha venido le devolviese el rumbo.

    Notando la importancia de acoger esta petición, y las características de su trabajo como director de cine en el que mostrar y construir historias es visto como una herramienta sanadora y de autoconocimiento, luego de escuchar su historia, en vez de continuar con mis preguntas le ofrecí otro relato, el del Ulises de la Odisea, preguntándole si veía similitudes. Es esta historia había un aventurero que tomaba una serie de caminos y espacios nuevos que la vida le iba ofreciendo hasta que llegó un punto en que necesitó comenzar a elegir una propia ruta y esa fue la de conocerse a si mismo e ir en una dirección específica, la que lo llevó de regreso a su isla. En este mismo sentido, su historia parecía reflejar que siempre ha tenido que ir tomando los desafíos que la vida; al parecer la vida no le pone aventuras muy evidentes y teme que se le acabe el viaje. Tal como el Ulises su viaje ha llegado a un punto en que no hay vuelta atrás; las decisiones que tomó y el quiebre y el precoz fracaso con su nueva pareja ya generaron un quiebre, lo que marca una nueva aventura que dará paso a otras en tanto él las vaya eligiendo.

    El patrón de interacción a modificar es los intentos de evadir la angustia que siente frente a la rutina y a la crisis de la edad esperando que lleguen elementos que hagan atractiva su vida y le traigan pasión intentando conservarlas aunque no sean tan buenas; al hacer esto va tomando de cisiones y estableciendo acciones con poca sensación de controlabilidad y con costos que lo hacen sentir culpable. La solución intentada tiene que ver con disminuir la importancia de lo que ocurrió en su vida y pensar que puede volver a la rutina inicial, o evadir situaciones difíciles tomando una ruta de escape que no siempre es tan elegida, sino más bien disponible.

    Le ofrecí este espacio de conversación terapéutica para comprender sus necesidades a fin de elegir qué quiere hacer con lo que le queda de vida, en vez de vivir escapando de la posibilidad de la muerte. Esto fue aceptado por el cliente, pues incluía su visión de la necesidad de repasar los hechos para conocerse más y poder elegir.

    Se podía distinguir dos focos uno el cierre de la relación que había iniciado y el segundo repensar su relación de pareja con su señora, entender cómo habían llegado hasta el estado actual de las cosas, y decidir cómo continuar.

    Fase 3: Implementación de intervenciones específicas.

    Si bien esta fase de las intervenciones comienza desde los primeros contactos por medio de las preguntas terapéuticas, me referiré en este apartado a las intervenciones para fines didácticos. En este momento el terapeuta tiene una representación de las características del paciente y su teoría informal de cambio. Además evalúa con los antecedentes la etapa de cambio en la que se encuentra el consultante y con ambos elementos selecciona una estrategia de intervención que se ajuste a la etapa de cambio y visión del cliente, así selecciona los contenidos sobre los que versará la conversación terapéutica, se establecerán objetivos y metas, sus intervenciones deberán estar constantemente ajustándose a las características del paciente y a las variables de la relación.

    En términos de teoría informal, Jorge tenía una visión particular de lo que sería necesario para que él pudiese cambiar, una de éstas era la necesidad de intercalar las vivencias y reflexiones del presente con los relatos de su historia personal, cada sesión elaboraba un “racconto” de sus vivencias que articulábamos en la sesión de acuerdo a los focos anteriormente descritos.

    Inicialmente esto fue difícil de entender para mi, bajo los supuestos de la mirada estratégica del aquí y ahora y bajo mi necesidad de extraer la información que para mi mirada fuera de utilidad, así cómo mi aprensión a perder el foco. Fue muy interesante el discutir estas dos visiones abiertamente, lo que nos permitió transar en la aceptación de su relato, de mi parte; y el dar espacio para mis preguntas. Esto fue armonizándose de manera natural, pues en la medida en que nuestros encuentros ocurrían, él mismo iba volviendo al foco luego de sus “raccontos”.

    El acoger su relatos y validarlo en su interés por colaborar activamente en la terapia hizo no solo que la terapia fuera posible sino que lo puso a él como el gran artífice de su proceso, registrando su reflexión de las sesiones durante la semana, eligiendo las historias a relatar y mirándose desde ahí hacia nuevas posibilidades.

    Otro de los aspectos que mencionó específicamente es su manera particular de cerrar “a mí me duele mucho cerrar, sobre todo emocionalmente, la fatalidad del cierre me da pánico…. Voy cerrando por medio de pequeños rituales, pero igual dejo una puerta abierta para ella.” Esta mirada de cerrar de a poco fue aceptada en tanto iba en sintonía con la ambivalencia de la contemplación y también con las bruscas historias de separaciones que debió vivir en relación al exilio. Si bien iba elaborando el duelo, también iba dejando espacios que dejaban la puerta abierta para escribir correos electrónicos a su ex pareja; estos mensajes, sin embargo, tenían un efecto a favor del duelo pues iban gatillando en ella respuestas más firmes de no continuar, lo que él aceptaba sabiendo que eso le permitiría ir cerrando de a poco, a su manera; le era más fácil ser separado por los gestos de ella (echado) que distanciarse por mutuo propio.

    Aceptar estos aspectos como parte de su teoría de cambio fue muy útil para frenar mis intentos de dirigirlo frente a la angustia, al mismo tiempo le permitía ir afrontando temas emocionalmente difíciles a su manera, es decir de a poco, como capítulos de un documental.

    En cuanto a la etapa de contemplación se seleccionaron intervenciones en los distintos focos que fueron muy rápidamente generando la progresión hacia la preparación y la acción.

    En el foco asociado al duelo con su ex pareja que había partido a Venezuela, fue reviviendo la historia y contándomela paso a paso, en estas conversaciones tenían una gran carga afectiva; mis intervenciones iban en la línea de la reevaluación de sí mismo, es decir ayudarlo a entender qué de sí mismo estaba reflejado en lo sucedido y qué aspectos de esa pérdida no tenían que ver con él sino con la otra persona. A nivel de contenido la metáfora del viaje del héroe y del Ulises fue un constante referente qué parte de él puso todo en esa relación, cuanto estaba ella, cómo se vería hacia delante con lo sucedido, qué viaje había iniciado ya. En mi mente tenía la conceptualización Jungiana de la irrupción del anima en la crisis de edad media; comenzó a tomar perspectiva del significado de esta relación en su vida y realizó un cambio de lenguaje, en vez de llamar a la joven por su nombre de pila la denominó “la muchacha”; tomé este contenido como símbolo del ánima y especificamos qué significó “la muchacha en él”.

    Una sesión fue iniciada con la siguiente frase: ”estoy terminando mis intentos de estar con ella”, lo que para mí marcoó el inicio de la preparación y rápido paso a la acción. Comenzó a elaborar en detalle sus rituales de cierre, se realizó un tatuaje con un símbolo de lo vivido, visitó lugares en los que habían estado juntos, empezó a disminuir sus intentos de comunicación “he recibido un mail de ella y yo mandé 5, esto es sintomático”. Finalmente juntó todas las cartas escritas por correo electrónico, las imprimió y las enterró en un lugar específico, no las quiso borrar por completo, sino que las juntó en un CD, que me pidió lo conservase en mi carpeta donde registro las sesiones.

    En relación a su señora comenzaron a vivir juntos nuevamente, esto permitió que abrieran la posibilidad de conversar largamente sobre lo ocurrido y revisar entre ellos su historia “nos hemos abandonado mucho”. En sesión me mantuve al margen de la discusión sobre sus decisiones de vivir juntos o no, o de la elaboración de alguna meta en particular para rescatar su matrimonio, por el contrario, cada sesión consistía en preguntar qué ruta tomaba en cada una de las acciones que realizaba y que podía aprender de sí mismo en relación a ellas. Utilizamos el arquetipo de la Penélope, quien tiene la sabiduría de saber lo que quiere y hallar maneras creativas de procurárselo, propuse que ella simbolizaba la sabiduría de “Exotizar lo cotidiano”, de hacerse responsable de su destino, destreza que desarrolló en la ausencia de su marido. Para reforzar este trabajo se dio como tarea el revisar la película don Juan de Marco; sin embargo había alguna reactancia aún en tanto adquirir la noción de hacerse responsable de su propia aventura, lo que se vio favorecido a partir del trabajo en la relación terapéutica que describiré a continuación; y que nos permitió entender un aspecto importante de sí mismo que le impedía comprometerse a tomar las riendas de su propia aventura.

    En una oportunidad le vino un acceso de tos muy fuerte en sesión, yo le ofrecí ayuda con un vaso de agua y le sugerí que esperásemos hasta que se le pasara, sin embargo él no la aceptaba y trataba de continuar aunque la tos se lo impedía, aún más se hacía más y más intensa; le mostré mi desconcierto al verlo físicamente mal y rechazando mis ofrecimientos mínimos de cuidado, como si se enojase consigo mismo por el hecho de estar tosiendo; le señalé que me conmovió el verlo ahí quedándose sólo, negándose lo mínimo que a cualquiera se le puede conceder frente a la tos, un vaso de agua y un par de minutos para recobrar el aliento, le pregunté si esto le ocurría en otros aspectos. Recordó el período en el que su madre se fue de la casa y en el que tuvo una larga enfermedad que involucraba tos y vómitos, se dio cuenta que sentía que su padre se molestaba cada vez que el tosía o expresaba su malestar y se recordaba de niño diciéndose a sí mismo “idiota” cada vez que le venían accesos de tos.

    Al contactarse con este triste pasaje de su historia se fue dando cuenta de cuánto evitaba cualquier emoción negativa que significara estar mal y el no molestar a otros con sus necesidades. Este momento tan cargado emocionalmente marcó u punto crítico en la modificación de los patrones de evitación; empezó a modificar su estilo de relación con la esposa en la que se permitió expresar libremente sus necesidades sexuales y acoger las necesidades de reparación de ella.

    Así la selección de contenidos del trabajo terapéutico fue organizando en base a intervenciones que estimularan el insight y tocaran temas existencialistas como la muerte, las pérdidas, de modo que facilitaran la activación emocional que se necesita para afrontar las crisis y generar cambios. Hubo poca necesidad de ofrecer repertorios conductuales pues el consultante tenía claro los pasos a seguir y los traía avanzados en la sesión siguiente, sin embargo, necesitaba procesar emocionalmente el momento que estaba viviendo haciendo literalmente aquello que solicitó como expectativa de la ayuda “tomar perspectiva”.

    Fase 4: Revisión de los sistemas de significados asociados al cambio.

    A partir de las propias visiones sugeridas en la queja y de las nuevas experiencias asociadas al cambio se puede ir ofreciendo significados alternativos que sustenten los cambios y mantengan los comportamientos alternativos.

    En el caso de Jorge se fue construyendo desde la primera sesión los aspectos positivos que tenía el comenzar a elegir el resto de la historia. Al Ver la película Don Juan de Marco se identificó con los valores del respeto mutuo y con la figura del doctor con aún cuando en el retiro, decidió comenzar una nueva vida. Respecto de lo trabajado en terapia se mira así mismo y refiere” yo soy el motor de buscar y provocar un cambio y por este camino te elegí, para sentir ver y reflejar, para ayudarme a adquirir un grado de conciencia distinto y optimizar mis fuerzas. Darme cuenta de cosas sobre las cuales he perdido perspectiva”. A propósito de esta tarea, mi cliente continuó usando ejemplos de películas que describían su sentir, me relató así una historia en la que existía un monte que guardaba el secreto más preciado del pueblo; los únicos que los conocían eran los hijos mayores de cada familia, pues llegado cierto momento, ellos debían ir a dejar a sus padres cuando viejos y guardar el secreto de lo que allí había. El secreto no era más que la visión de los cuerpos inertes de los viejos del pueblo que eran abandonados ahí en vida para encontrar la muerte. Jorge asoció esa imagen lúgubre y desoladora con la visión que el tenía del último tramo de la vida, esto también lo relacionó con que nunca vio envejecer a sus padres dada la distancia geográfica, y relató cómo fue la despedida de su padre cuando, luego de fallecido volvió a despedirse a su país de origen. Fuimos estudiando en conjunto pensamientos que le permitían generar la belleza y la pasión que él necesitaba hallar en su vida, cómo hacer exótica la cotidianeidad a la que tanto había temido; como una manera de ir eligiendo día a día la vida que quiere vivir. Este tipo de reflexiones fueron entregando nuevas visiones de sí mismo que acompañaron el reencuentro con su señora y la toma de decisiones aprovechar el tiempo del ocio y salir a la naturaleza “me siento sereno, con más seguridad”.

    Los significados iniciales asociados a su decisión de iniciar una familia con una nueva mujer más joven quien no aceptó esa propuesta, estaban asociados a la necesidad de huir de la rutina, de sentir que aún queda por delante, se trabajó en legitimar y validar esta necesidad y en lo importancia de obrar en consistencia con esta necesidad que reveló este encuentro amoroso. El hacerse cargo de esta necesidad iba también en la línea de no responsabilizar a otros por la rutina sino de buscar un lugar agradable en su vida diaria, desde ahí comenzó a enriquecer su vida familiar, por ejemplo luego del cierre de la terapia supe que las vacaciones de dos semanas con su mujer terminaron durando dos meses.

    Fue muy importante en este proceso la activa participación de Jorge pues fue trayendo sistemáticamente a terapia no sólo sus cambios sino elementos que transmitían su sentir que quería expresar y que me iban indicando qué temas eran susceptibles de ser resignificados. Aparentemente se generó un circulo virtuoso en la aceptación y validación de estos elementos (fotografías, películas, anécdotas, realización de un tatuaje, cartas…) lo que favoreció el procesamiento cognitivo de la experiencia.

    Fase 5: Estrategias de mantención del cambio y cierre del tratamiento.

    En esta fase se trabajan las desventajas del cambio se evalúan los aspectos negativos que ese implica o sus consecuencias. También se revisan los comportamientos o pensamientos que pueden evocar el sistema mantenedor del problema. En el caso de Jorge los aspectos negativos de volver a estar con su mujer sería lidiar con la desconfianza asociada a la percepción de infidelidad de la esposa visto como un costo, la crítica de otros significativos relacionados a la familia. Como riesgo de mantención del cambio aparecía y el que significara que estos aspectos negativos u otros nuevos, como una situación incontrolable y rutinaria de manera que se activase nuevamente la evasión de sus emociones negativas y el consiguiente aumento de angustia. Jorge no asistió a la última sesión, por teléfono me reportó que quería dejarlo para el regreso de vacaciones. Hasta hora esto no ocurrió, al contactarlo para pedir su autorización para usar su historia en el presente trabajo, me reportó que en vez de dos semanas se fue a un viaje de dos meses con su señora, que están bien, pero aún lidiando con los “coletazos” de lo acontecido; manifestó querer tener un encuentro más conmigo, pero no por ahora, pues quería dejar “la puerta abierta” para que eso pasara.

    

    La organización en fases busca ilustrar cómo en cada actividad es fundamental que el terapeuta integre en sus criterios de toma de decisión los sistemas de significado que el paciente tiene a favor del cambio, de esta manera se fortalece la alianza terapéutica, existe la apertura a recibir feedback oportuno de nuestros pacientes frente a momentos de impasse en la relación terapéutica y permite ir constantemente manteniendo la fuerza de los factores comunes a favor del cambio al integrar los contenidos de cambio que propone el paciente con los contenidos de cambio que propone el terapeuta desde su experticia. Para una comprensión mayor del referido modelo de atención en ejecución se esquematiza el proceso y la inclusión sistemática de la visión de cambio del paciente como criterio de ajuste de la relación y de los contenidos de la terapia, de modo que como lo muestra la figura, el terapeuta permita amplificar la teoría informal de cambio que el paciente trae, y sea explicitada y experimentada en la terapia al servicio de su propio cambio.

    Con el ejemplo revisado se pretendió ilustrar cómo se articulan los procesos de cambio sugeridos por el enfoque estratégico con la posibilidad de integrar contenidos y técnicas de otros enfoque teóricos. En las intervenciones se utilizaron conceptos y técnicas del enfoque cognitivo conductual, en el reforzamiento de la respuesta que modifican los patrones problemáticos de comportamiento, reestructuración cognitiva para asentar el cambio; contenidos Junguianos del trabajo con arquetipos para redefinir la segunda mitad de la vida, interpretación de la transferencia extraída de técnicas psicodinámicas para realizar intervenciones en la relación terapéutica que promovieran el insight, videoterapia, etc. La posibilidad de fusionar tal diversidad no fue arbitraria, la selección de contenidos se organizó en torno al objetivo estratégico de variar el patrón de comportamiento de evitación frente a la angustia y de pensamientos de incontrolabilidad asociados con su crisis vital.

    La selección de las intervenciones específicas se orientó en torno a la representación que Jorge fue mostrando sobre los contenidos que harían de esta conversación un “ritual terapéutico” como lo diría Jerome Frank (en Krause, 2005), se seleccionaron aquellos elementos que ofrecían una propuesta razonable de activación del cambio que buscaba el paciente y consistente con su expectativa de encontrar mayor perspectiva y recuperar el control de su vida que en su caso radica en el contacto con las emociones, recuperar el “centro emocional”.

    Conclusiones

    El eclecticismo estratégico permite flexibilidad en el abordaje terapéutico, necesaria para incrementar el repertorio de contenidos disponibles para el trabajo terapéutico, de modo que se pueda ajustar las técnicas de acuerdo a la operacionalización de los factores comunes que se establezca con cada caso, procurando así la efectividad de las intervenciones y abreviar la terapia.

    La propuesta que eclecticismo estratégico propone utilizar la teoría de cambio del paciente como criterio de selección de técnicas, ajuste de la relación y facilitador de la operacionalización de los factores comunes; lo que va en sintonía con la misión que el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica ofrece a la comunidad “una propuesta innovadora en efectividad y cambio en psicoterapia, mediante un destacado trabajo en equipo” (Pesqueira et al 2005), la efectividad se lleva a la práctica al poner los avances empíricos y teóricos de la psicología al servicio de la visión del cliente como gestor de su cambio, el trabajo en equipo se refleja en la alianza terapéutica, base de la psicoterapia y el pretor predictor de su éxito, así como en el aporte de la supervisión clínica, a la cual se hace referencia durante la exposición del caso.

    La visión de la importancia de la utilización de lo que el paciente trae del enfoque estratégico, más el énfasis que teóricos e investigadores de los factores comunes sugieren sobre la relevancia de ajustar el tratamiento y la relación terapéutica de modo de lograr una mayor efectividad, es coincidente con la visión del eclecticismo estratégico de relevar en este ajuste la visión del cliente a la hora de definir las temáticas de la conversación terapéutica.

    De esta manera el eclecticismo estratégico permite poner la visión del paciente en una posición superior jerárquicamente lo que empodera el cambio y en la experiencia promueve la autonomía de nuestros consultantes porque verdaderamente nos guiaron en su proceso de cambio. Esto me recuerda una de las frases que escuché de María Inés Pesqueira, cuando se refería a lo lindo de hacer psicoterapia porque esta plantea “un lindo desafío de guiar a otros por su propio camino” (Pesqueira, 2004), definir ese propio camino sería una de las misiones del espacio terapéutico en donde la conversación terapéutica sirve de megáfono de la sabiduría del cliente que habla acerca de su propio proceso de cambio.

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