Por: María Jesús Cuesta
Las personas usualmente llegan a consultar después de un tiempo de mantener un problema en sus vidas y de hacer diferentes cosas por intentar solucionarlo. Después de tanto tiempo en que el paciente ha vivido con esa dificultad cabe preguntarse porqué llega a buscar ayuda donde un psicólogo. Algo pasa en la vida de estas personas que los lleva a pedir ayuda afuera, a un profesional de la salud mental que pueda auxiliarlos en el problema que los aqueja y con el que, en la mayoría de los casos, han convivido por un largo período. Como plantean Hirsch y Rosarios (1987), las personas no consultan cuando aparece el problema, sino cuando ven que los modos en que han intentado manejar esa dificultad no están dando resultados.
Dado lo anterior y pensando que las personas estuvieron un tiempo “manejando esa dificultad”, cabe preguntarse ¿Por qué ahora? ¿Qué pasó exactamente en ese momento de sus vidas que los impulsó a buscar una alternativa diferente, una ayuda externa? La consulta no se da cuando comienza un problema, se produce sólo cuando la persona por alguna razón, que es importante conocer, decide modificar un comportamiento problemático, de sí misma o de un tercero y piensa que no puede lograr ese cambio únicamente por su esfuerzo (Hirsch y
Rosarios, 1987). De lo anterior se desprende que en algún momento algo pasa que las personas deciden que es tiempo de poner fin al problema y consultan.
Pues bien, si lo que lleva a las personas a consultar no es el problema que vienen arrastrando hace mucho tiempo ¿entonces qué es lo que los mueve? Según Hirsch y Rosarios (1987), la consulta es el resultado de la desmoralización, no del problema, es decir, la consulta se produce después de que la persona ya ha intentado otras formas de solucionar lo que les molesta. Por lo tanto, luego de escuchar lo que aqueja a los pacientes, el terapeuta debe buscar qué fue lo que los desmoralizó a tal punto que finalmente los lleva a consultar. En otras palabras, el terapeuta debe buscar el evento que gatilló la consulta, pues no basta entender el problema.
El gatillante o por qué ahora de esa consulta es lo que mueve a la persona a consultar, no el problema en sí mismo, pues como ya se dijo, el problema puede tener una larga data. Si el terapeuta no encuentra el por qué ahora de esa consulta no sabrá por qué esa persona está sentada frente a ellos. Es así como la información que entrega el paciente a la pregunta del por qué ahora cobra relevancia para el proceso terapéutico, pues ilumina las motivaciones de esa persona a buscar ayuda, muestra el punto límite que no está dispuesto a pasar, aquello que no está dispuesto a perder producto del problema. Por ejemplo, alguien puede llevar mucho tiempo con temor a su subir a los aviones, incluso puede llevar mucho tiempo evitando subir a un avión producto de ese miedo. Ese paciente puede consultar en el momento en que se ve en la obligación de viajar por trabajo. En ese momento la persona puede decidir consultar pues estuvo dispuesto a tener
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vacaciones en lugares que le permitían llegar en otro medio de transporte, pero no está dispuesto a perder su trabajo por ese miedo a volar. Con esa información el terapeuta sabe que lo que mueve al paciente, lo que realmente lo motiva sería mantener su trabajo, y tener esa información ayuda a que el foco de trabajo terapéutico sea acorde a eso.
Así, la información del por qué ahora tendría un papel fundamental en la co- construcción del motivo de consulta y en la motivación del paciente, ambos aspectos fundamentales para mantener un foco que guíe el trabajo terapéutico. Además, el por qué ahora permite hacer ciertas predicciones del proceso terapéutico. Sin tener claro el hecho que trae al paciente a psicoterapia, el terapeuta no puede comenzar su trabajo.
Hirsch y Casablanca (1989) plantean que el por qué ahora es habitualmente la mejor guía para que el entrevistador ayude al consultante a definir un motivo de consulta, puesto que el acontecimiento que funcionó como disparador de la misma, ayuda a definir la clase de motivación preponderante y es ésta la que debe ser entendida para que se pueda construir un motivo de consulta viable (p. 70).
Perder de vista la razón que movió al paciente a llegar a consultar, su motor de cambio, puede derivar en que el terapeuta comience un proceso de terapia alejado de aquello que motiva a la persona a estar en terapia y centrado en otros elementos que parecen importantes de abordar, lo que podría traer como consecuencia una desmotivación del paciente.
Si se piensa que el por qué ahora nos ayuda a co-construir el motivo de consulta y esto a tener un foco para el proceso terapéutico, el hecho de no tomar
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en cuenta el por qué ahora podría traer como consecuencia un fracaso en la terapia: “la investigación ha mostrado que la falta de foco aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico” (Duncan y Sparks, 2007).
La llegada del paciente a la terapia
Parece importante distinguir conceptualmente la información que entregan los pacientes al llegar a terapia para entender la relevancia que tiene esa información en el diseño del tratamiento.
Al llegar un paciente es importante registrar lo que dicen los consultantes, lo que expresan como razón de la consulta teniendo en cuenta que desde esto deberá posteriormente co-construirse el problema (Hirsch y Casablanca, 1987). A esas palabras textuales con que el paciente describe el problema en la primera sesión de psicoterapia “lo que expresa espontáneamente al comenzar la entrevista” (Kopec, 2007, p.24) es lo que se conoce como la Queja. Fisch, Weakland y Segal (1984) plantean que, en los primeros momentos de la terapia, “es importante escuchar lo que dice el paciente: las palabras concretas que emplea, y el tono y énfasis en que se expresa”. (p. 111). De esta manera será más fácil atenerse a lo que el paciente pide concretamente y no desviarse de esa demanda.
“La queja inicial ayuda a visualizar la “materia prima” que los consultantes aportan: su malestar expresado en adjudicaciones de significado y conductas que sostiene esos significados” (Hirsch y Casablanca, 1989, p. 70). En esas primeras palabras el paciente suele presentarse ante el terapeuta dando información acerca
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de cómo se ve a sí mismo y cómo ve el problema (Kopec, 2007, p. 24). Deja entrever en estas primeras frases su teoría personal de lo que está pasando en su vida que justifica el tener que pedir ayuda. Sin embargo, estás palabras muestran un panorama general de algo que puede estar ocurriendo desde hace bastante tiempo; por lo tanto, se debe diferenciar la queja que entrega el paciente como argumento para estar sentado en la consulta del terapeuta, del por qué ahora que se refiere a un hecho puntual.
El por qué ahora se refiere a algo mucho más específico que la queja. La queja, se refiere a un problema o situación molesta que puede estar dándose durante un período extendido de tiempo; a diferencia de esto, el por qué ahora de la consulta representa un hecho puntual, una situación o momento específico que provocó que la persona decidiera consultar en ese preciso momento. Hirsch y Casablanca (1989) dicen que:
“debe rastrearse específicamente qué desencadenó que la consulta surgiese en ese momento. Conviene consignar también, si el consultante las ofrece espontáneamente, otras circunstancias del pasado más o menos reciente que contribuyeron a su decisión, pero nunca en reemplazo de la información acerca de lo que desencadenó ahora” (p.48).
Luego de verse aquejados por un problema durante un tiempo las personas consultan por una razón poderosa o porque alguien se los exige, de otra manera seguirían como están. Al obtener respuesta a la pregunta “¿Porqué me ha llamado
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usted en el momento justo en que lo ha hecho, y no antes o después?”, Fisch et al. (1984) argumentan que:
Con frecuencia se obtiene nueva luz acerca de la naturaleza del problema cuando se recibe información sobre las circunstancias que precipitan o rodean esta acción inicial. Por ejemplo, puede ponerse de manifiesto que el cliente no se encuentra en realidad demasiado preocupado acerca del problema enunciado, y que otra persona lo ha sometido a coacción (p. 95).
Al preguntar sobre el por qué ahora no basta con la descripción del hecho específico, sino que además hay que indagar sobre el significado que tuvo ese evento para el paciente. Hay que buscar el hecho puntual que lo hizo llamar y qué significó ese hecho puntual, porqué consulta a un psicólogo y no pide otro tipo de ayuda. El significado que le atribuye el paciente al hecho que relata como gatillante de la consulta es lo que motivó al paciente, es lo que logró moverlo de la situación en que se encontraba para pedir ayuda externa. Al obtener ese hecho específico y su significado, se encuentra el punto central del asunto, puesto que el acontecimiento que funcionó como disparador sirve para determinar la clase de motivación preponderante del que pide ayuda, y por lo tanto guía en el proceso de construcción de problema trabajable (Levit y Reyes, 1998).
Hasta aquí se puede ver que el problema que motiva la consulta es la representación condensada de lo que el paciente está dispuesto a trabajar y es una medida apropiada del cambio que podrá lograrse en el proceso terapéutico (Hirsch
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y Rosarios, 1987). Más que el problema relatado en la queja, es el por qué ahora lo que muestra al terapeuta qué se trabajará en terapia y qué es lo que el paciente quiere lograr.
Los por qué ahora de los diferentes pacientes hablan también de distintas motivaciones para estar en terapia y por lo tanto de diversas maneras de abordar la queja que presentan. Kopec (2007) plantea que:
No es lo mismo que alguien comience el encuentro diciendo, por ejemplo: “Hace tiempo que siento la necesidad de tener una ayuda, pero me costaba venir”; o que lo haga diciendo: “Yo no sé por qué, pero todo el mundo me dice que necesito terapia, y aquí estoy”; o que diga: “Mi mujer me dio un ultimátum. Me dijo que si no me trato, se va de la casa” (p. 24).
De esas distintas respuestas se obtienen distintas motivaciones, algunos “sienten la necesidad de ayuda” pero no tienen la urgencia y por lo tanto tardan mucho tiempo entre que lo piensan por primera vez como una posibilidad y piden la hora con un psicólogo. Otros llegan porque la gente que los rodea se los sugiere pero no están seguros de qué ven esos otros que los lleva a pensar que necesitan una terapia. Varias personas llegan presionados o definitivamente obligados a consultar porque si no lo hacen la consecuencia será negativa. Existe también un grupo de personas que llega donde el psicólogo provenientes de algún otro profesional de la salud, sea este un psiquiatra o médico general; llegan donde el psicólogo porque el profesional al que consultaron en primera instancia considera que necesitan terapia, pues “el problema es psicológico”. Definitivamente estos
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casos tan diversos tendrán motivaciones y expectativas diferentes frente a la terapia, por lo que el trabajo que se haga con ellos tiene que ser cuidadoso y sin perder de vista en ningún momento por qué llegaron a consultar. Miller y Rollnick (1999) han observado que los pacientes que han sido derivados por otros recursos y no llegan a consultar por su voluntad, muestran una mayor resistencia inicial que los pacientes que han acudido por iniciativa propia, por lo que hay que poner especial cuidado en el desarrollo de la motivación de éstos.
La Motivación del Paciente a la Terapia
El tema de la motivación es fundamental en terapia pues se considera el factor que con mayor peso puede predecir cuál será el resultado del proceso terapéutico, independientemente de la orientación de éste (Hirsch y rosarios 1987). La motivación se encuentra firmemente ligada a la razón que trae al paciente a la consulta, es decir, al por qué ahora. Pues el por qué ahora da la señal de su verdadera motivación, al obtener la respuesta a la pregunta ¿Qué lo hizo decidirse a hacer una consulta en este momento? Se obtiene la información que actuará como “motor de cambio” en la terapia. Por ejemplo: “Decidí consultar cuando mi novia me dijo que si no solucionaba esta cuestión, no quería tener más relaciones sexuales conmigo” (Rabinovich, 2004, p. 201).
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La Motivación y el por qué ahora
Para comenzar un trabajo terapéutico hay que tener claro el foco que guiará el proceso de psicoterapia. Se debe definir hacia dónde se quiere ir en la terapia, y para eso es fundamental tener claro qué está dispuesto a hacer el paciente. Es decir, no sólo se necesita conocer el problema sino también qué es lo que mueve a esa persona a cambiar para solucionar el problema. Es aquí donde la respuesta a la pregunta del por qué ahora de la consulta cobra tanta importancia, pues es esa respuesta la que muestra hacia dónde ir.
Es esa razón la que moverá al paciente a cambiar y, por lo tanto, la que el terapeuta no puede perder de vista pues le permitirá orientar el trabajo terapéutico. Antes de definir un objetivo y de tener claro el foco que guiará el proceso terapéutico, es esencial que el cliente diga qué es lo que específicamente lo llevó a buscar la terapia, como un paso preliminar hacia la formulación de la meta (Selekman, 2005). Sin el dato específico sobre qué llevó al sujeto a la terapia es muy probable que el terapeuta pierda el rumbo, “si tuvo la desgracia de que le dieron un motivo de consulta específico, omitir la razón por la que se consulta ahora le permitirá seguir alegremente a oscuras sin dirección precisa” (Hirsch y Rosarios, 1987, p.183).
Predicciones en la terapia
Luego de una primera entrevista y de haber encontrado el evento que configura el por qué ahora de la consulta, el terapeuta estaría en condiciones de
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evaluar o por lo menos de hacer una hipótesis sobre el nivel de motivación del paciente para la terapia, podría determinar si el paciente es sólo eso o si también es un cliente. El terapeuta tendría información que le permitiría plantear ciertas metas y objetivos, y hacer ciertas predicciones sobre el proceso terapéutico en relación a diferentes aspectos del paciente, su problema y la posible solución.
Al hablar de predicciones se hace referencia a las anticipaciones que el terapeuta hace sobre el comportamiento de sus clientes y sobre los probables efectos que tendrían sus intervenciones en el curso del proceso terapéutico (Hirsch y Rosarios, 1987).
En relación a las predicciones, el por qué ahora juega un papel muy relevante, pues como se ha dicho antes, este dato entrega información sobre el grado de motivación del paciente, lo que a su vez guía al terapeuta en sus intervenciones.
El por qué ahora cumpliría un rol muy importante en las predicciones que se pueden hacer de un proceso terapéutico considerando que la motivación del cliente para entrar a terapia es un factor esencial para los siguientes movimientos en el proceso terapéutico (Pacheco, 2003).
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Referencias
Duncan, B. L. & Sparks, J. (2007). Heroic Clients, Heroic Agencies: Partners for Change. A Manual for Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Services (2da ed.). ISTC Press.
Fisch, R., Weakland, J.H. & Segal, L. (1984). La Táctica del Cambio: Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder
Hirsch, H & Casablanca, R. (1989). Cómo equivocarse menos en terapia. Un registro para el modelo MRI. Universidad Nacional del Litoral.
Hirsch, H & Rosarios, H. (1987). Estrategias Psicoterapéuticas Institucionales. Argentina: Nadir Editores.
Kopec, D. (2007). El diseño de la terapia estratégica. En Kopec, D & Rabinovich, J. (Comp.) Qué y Cómo: Prácticas en psicoterapia estratégica. Buenos Aires: Editorial Dunken.
Levit, D., & Reyes, L. (1998). Manual de resolución de problemas en el trabajo con familias. Santiago: Universidad Católica Blas Cañas.
Miller, W & Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional: preparar para el cambio de conductas adictivas. Editorial Paidós. Barcelona.
O`Hanlon, W.H. & Weiner-Davis, M. (1993). En Busca de soluciones: Un nuevo enfoque en Psicoterapia. Barcelona: Paidos.
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Pacheco, M. (2003). La Terapia Ericksoniana En Un Mundo Posmoderno: Hacia Una Psicoterapia Ericksoniana Integrativa. Recuperado el 20 de agosto 2009 de http://www.institutoerickson.cl/PDF/articulo7.pdf
Rabinovich, J. (2004). Enfoque sistémico en terapia sexual. En Kopec, D & Rabinovich, J. (Comp.) Qué y Cómo: Prácticas en psicoterapia estratégica. Buenos Aires: Editorial Dunken.
Selekman, M. (2005). Pathways to Change – Brief Therapy with difficult adolescents. Second edition.