Por: Paola Ceruti
La evaluación de proceso sirve para medir cambio con el cliente, para saber la evolución respecto de los objetivos de la terapia. Además, cuando hay cambios, poder mirarlos con detención empodera al paciente y cuando no los hay, permite tomar las decisiones terapéuticas correspondientes.
Se recomienda hacer evaluación de proceso cada 4 sesiones aproximadamente y puede tomar el tiempo de una o incluso dos sesiones.
A continuación se explicar cómo hacer este tipo de evaluaciones de proceso, alternando con ejemplos esta explicación.
Primero se le explica al cliente qué es la evaluación de proceso y se le dice que para eso lo vamos a hacer poniendo números, entonces, que elija una escala del 1 al 7, o del 1 al 10, o del 1 al 100, la que le sea más cómoda o familiar.
Si elije por ejemplo del 1 al 7, se le explica que el 1 va a representar el peor estado que ha vivenciado respecto de lo que lo llevó a consultar, y que el 7 representa el estado en que el problema ya no está, con una mirada realista, dentro de lo posible, o bien, que el problema ya está en un estado leve, es decir, que hay un cambio, lo suficientemente significativo para ese problema.
Es bueno que no sea el terapeuta quien pone el título al aspecto que se está evaluando, sino que sea el cliente quien define a qué se refieren con el motivo o los motivos, por el/los cuales consultó.
Si hay más de un problema o aspecto a evaluar se miden con escalas independientes para cada motivo o área. Por ejemplo, se puede hacer una escala para medir como se encuentra respecto de la sintomatología que presentaba en un comienzo y otra para evaluar la relación con su hijo. Si el cliente no considera algún aspecto importante a evaluar, el terapeuta lo puede agregar al final.
Luego de definida la escala y el aspecto a evaluar se le pregunta:
T: Cuándo llegaste a la primera sesión en qué número estaba esa dificultad y en qué número está hoy?
Ejemplo:
Título puesto por el cliente: la depresión
T: Cuándo llegaste a la primera sesión en qué número estabas respeto de tu depresión y en qué número estás hoy?
P: Llegué en un 3 y hoy estoy en un 4,5.
Luego el terapeuta comienza a preguntar respecto de esa puntuación en 4 dimensiones: acción, emoción, pensamiento y cuerpo. Se comienza con una pregunta general y a partir de esa respuesta se va indagando en las demás áreas.
T: cómo era estar en 3?
P: estaba negativo, creía que no había salida, mis pensamientos eran negativos frente a todas las situaciones.
T: Entonces pensabas que no había salida y tus pensamientos eran negativos y respecto de lo que sentías cómo estabas?
P: Triste, no podía disfrutar de nada
T: y qué estabas haciendo o habías dejado de hacer?
P: No salía, me quedaba acostado hasta muy tarde, no llamaba a nadie, estaba muy solo.
T: y como estaba tu cuerpo cuando estusabas en 3?
P: No tenía energía, me sentía cansado y con sueño todo el día
Luego el terapeuta comienza a evaluar el estado actual:
T: Y ahora que estás en 4,5 cómo están esas cuatro dimensiones: tus pensamientos, sentimientos, acciones y cuerpo?
Y se le va guiando para que pueda ver como está ahora a nivel cognitivo: qué piensa distinto, a nivel de acciones, que hace distinto, a nivel emocional, qué siente distinto y a nivel del cuerpo, como está su cuerpo ahora. Para que el paciente vaya observando la diferencia.
Luego de ver las diferencias se hace atribución interna de logro preguntando cómo lo logró, cómo logró avanzar de un 3 a un 4,5. Esto refuerza y empodera al paciente, le muestra sus recursos.
T: cómo lo lograste? qué aprendes de ti mismo? qué sientes respecto de esto que lograste? qué posibilidades te abre a futuro?
Luego se lleva al paciente a mirar cambios futuros a través de preguntas como por ejemplo: cómo va a ser cuando estés en 5, qué vas a pensar, qué vas a sentir, qué vas a hacer, cómo va a estar tu cuerpo?
Si dice por ejemplo, no sé, el terapeuta tiene que retroceder, puede haber ocurrido que el salto de un numero a otro haya sido muy grande para el paciente y no logra visualizar ese futuro, entonces se le dice por ejemplo, como va a ser en un 4,6, como va a ser un poquito más que ahora en las próximas semanas.
Es muy importante acompañar cada pregunta que alude a las 4 dimensiones con un lenguaje no verbal del terapeuta. Por ejemplo, cuando se pregunta por pensamientos el terapeuta puede inclinar la cara un poco hacia arriba, y dirigir la mirada un poco hacia el mismo lugar, aludiendo al mundo de las cogniciones, o cuando pregunta por las acciones hacer algún movimiento corporal hacia delante.
Luego de haber hecho esta medición en un área o motivo que lo llevó a consultar, si hay más aspectos a evaluar se hace lo mismo con como los otros Ítems.
Lo explicado anteriormente se ve cuando hay cambios y el paciente los ve. Sin embargo hay situaciones en que nos podemos encontrar con respuestas que requieren de un manejo distinto.
Una de ellas podría ser que el cliente atribuya la responsabilidad de los cambios solo al medicamento en el caso de que los estuviera tomando.
Ahí se recomienda tomar la postura del paciente y decir por ejemplo: obviamente la pastilla tiene mucho que ver, tienes razón en eso, pero quiero decirte que la pastilla no hace efecto en la repisa de la farmacia, hace efecto cuando las vas a comprar a la farmacia y te la tomas cuando tienes que hacerlo. Además la pastilla no tiene parlantes, es decir, no te dice al oído: levántate, sale a caminar, llama a tu hija, eso no lo hace la pastilla. La pastilla sin duda te ayuda a estar en un estado distinto para que hagas cosas, sin embargo, eres tú quien decide hacerlas, y quiero que veamos que has hecho tu cuando la pastilla te hace sentir mejor.
Al ir haciendo preguntas como: cómo lo lograste? qué ves al darte cuenta que has sido capaz de cambiar así? qué sientes al mirar esto que has logrado? etc. Algunos pacientes contestan que tienen miedo a retroceder. Ante esto hay que enfatizar en la prescripción de recaída y por ejemplo, planificar cómo retroceder esta semana, que el paciente intente provocar lo que antes le pasaba y que vea cómo salir de eso.
Otra cosa que puede ocurrir es que el paciente diga que llegó en un 4 y que hoy está en 3 por ejemplo. En este caso hay que agradecer la sinceridad del paciente, enfocarse a mirar qué está ocurriendo, qué está faltando, por ejemplo, podría necesitar ser evaluado por un psiquiatra para que se le administre medicación. En otros casos es necesario cambiar la estrategia de intervención y en otros evaluar si somos o no el terapeuta más adecuado para ese paciente, y si no es así, poder derivar. Hay otros casos en que un empeoramiento en un ·rea puede tener que ver con un avance en otra, por ejemplo, que se esté poniendo más triste porque está· avanzando en un duelo, entonces se hace una reformulación. De todas formas, hay que evaluar bien el riesgo de ese empeoramiento.
Otra alternativa es que el paciente evalúe que está igual que cuando llegó. En este caso hay que ver qué está pasando, qué falta o si es necesario un cambio de dirección o de terapeuta, o ir a mirar con el paciente los peligros de la mejoría. Si es este el motivo del estancamiento, es importante ver con el paciente que quizá aun no es bueno cambiar, y acompañar en mirar esos peligros y frenar.
Hacer evaluaciones de proceso no es una pérdida de tiempo, sino una gran inversión, ya que provoca en el paciente una sensación de empoderamiento que refuerza y promueve el cambio.
Observar con detención los cambios, provoca un cambio en el paciente. La evaluación de proceso es en sí misma una intervención que lleva al cambio.